KLINIK PRATAMA LANUD SULAIMAN
Home
Article
Edukasi Kesehatan
Pages
Elements
About
Cek Kesehatan
Form Skrining Pasien
Data Pasien
Nama Pasien
*
NIK
*
Umur
*
Alamat
*
Ibu Hamil, Bersalin, dan Nifas
Kapan hari pertama haid terakhir Anda?
Apakah Anda pernah mengalami perdarahan selama kehamilan ini?
-- Pilih --
Ya
Tidak
Apakah Anda memiliki riwayat tekanan darah tinggi, diabetes, atau anemia?
-- Pilih --
Ya
Tidak
Apakah ini kehamilan pertama Anda?
-- Pilih --
Ya
Tidak
Apakah Anda merasakan gerakan janin?
-- Pilih --
Ya
Tidak
Apakah Anda memiliki keluhan nyeri perut, demam, atau keputihan berbau?
-- Pilih --
Ya
Tidak
Sudahkah Anda melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali?
-- Pilih --
Ya
Tidak
Apakah Anda mengonsumsi tablet tambah darah setiap hari?
-- Pilih --
Ya
Tidak
Apakah Anda sudah merencanakan tempat bersalin dan pendamping saat bersalin?
-- Pilih --
Ya
Tidak
Bayi dan Anak Prasekolah
Apakah anak Anda mendapat imunisasi dasar lengkap?
-- Pilih --
Ya
Tidak
Apakah anak Anda mengalami batuk, pilek, atau demam dalam 2 minggu terakhir?
-- Pilih --
Ya
Tidak
Apakah anak Anda mengalami diare atau muntah?
-- Pilih --
Ya
Tidak
Apakah berat badan anak bertambah setiap bulan?
-- Pilih --
Ya
Tidak
Apakah anak mengalami kesulitan makan atau kurang nafsu makan?
-- Pilih --
Ya
Tidak
Apakah anak aktif bermain dan bereaksi terhadap rangsangan?
-- Pilih --
Ya
Tidak
Apakah anak bisa duduk, berdiri, berjalan sesuai usianya?
-- Pilih --
Ya
Tidak
Apakah anak memiliki masalah pada penglihatan atau pendengaran?
-- Pilih --
Ya
Tidak
Anak Usia Sekolah dan Remaja
Apakah Anda sering merasa cemas, stres, atau sedih berlebihan?
-- Pilih --
Ya
Tidak
Apakah Anda pernah mengalami perundungan (bullying)?
-- Pilih --
Ya
Tidak
Apakah Anda memiliki kesulitan belajar atau konsentrasi?
-- Pilih --
Ya
Tidak
Apakah Anda tidur cukup setiap malam (minimal 8 jam)?
-- Pilih --
Ya
Tidak
Apakah Anda aktif secara fisik (olahraga ≥60 menit per hari)?
-- Pilih --
Ya
Tidak
Apakah Anda merokok, minum alkohol, atau mencoba zat berbahaya?
-- Pilih --
Ya
Tidak
Apakah Anda sudah mendapatkan edukasi tentang pubertas dan kesehatan reproduksi?
-- Pilih --
Ya
Tidak
Bagi perempuan: apakah menstruasi Anda teratur?
-- Pilih --
Ya
Tidak
Tidak Berlaku
Dewasa dan Lansia
Apakah Anda memiliki keluhan seperti nyeri dada, sesak napas, atau mudah lelah?
-- Pilih --
Ya
Tidak
Apakah Anda rutin memeriksa tekanan darah, gula darah, dan kolesterol?
-- Pilih --
Ya
Tidak
Apakah Anda memiliki riwayat keluarga dengan hipertensi, diabetes, atau kanker?
-- Pilih --
Ya
Tidak
Apakah Anda merokok atau minum alkohol?
-- Pilih --
Ya
Tidak
Apakah Anda aktif secara fisik (olahraga ≥30 menit/hari)?
-- Pilih --
Ya
Tidak
Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan, mendengar, atau melihat?
-- Pilih --
Ya
Tidak
Apakah Anda pernah jatuh dalam 6 bulan terakhir?
-- Pilih --
Ya
Tidak
Apakah Anda rutin melakukan pemeriksaan kesehatan berkala (skrining kanker, dsb.)?
-- Pilih --
Ya
Tidak
Kirim Form
